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Certificat médical

de non contre-indication à la pratique de l’activité

 

  Randonnée 🔲         Parcours découverte 🔲         Gymnastique 🔲  

  Yoga          🔲         Qi-Gong                  🔲          Taï-Chi          🔲

 

  Marche nordique          🔲 

 

pour la période 2022 /2023

 

Je soussigné, Dr ....................................................................

 

certifie avoir examiné le : ...............................

 

Mr ou Mme (Nom prénom) :......................................................................................

 

né(e) le ...............................

 

et n’avoir pas constaté à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique de l’activité(s) désignée(s).

 

Signature :                                           Cachet du médecin :

 

 

Certificat à remettre lors de l’inscription à l’UTL-TB

 

 

UTL-TB – 3 Cours Gambetta – 65000 TARBRES

tél : 05 62 93 31 73 – secretariat@utl-tb.info – www.utl-tb.info