Randonnée 🔲 Parcours découverte 🔲 Gymnastique 🔲
Yoga 🔲 Qi-Gong 🔲 Taï-Chi 🔲
Marche nordique 🔲
pour la période 2022 /2023
Je soussigné, Dr ....................................................................
certifie avoir examiné le : ...............................
Mr ou Mme (Nom prénom) :......................................................................................
né(e) le ...............................
et n’avoir pas constaté à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique de l’activité(s) désignée(s).
Signature : Cachet du médecin :
Certificat à remettre lors de l’inscription à l’UTL-TB
UTL-TB – 3 Cours Gambetta – 65000 TARBRES
tél : 05 62 93 31 73 – secretariat@utl-tb.info – www.utl-tb.info
