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Renouvellement de licence d'une fédération sportive

Questionnaire de santé "QS-SPORT"

(à renseigner si le certificat médical à été fourni depuis moins de 3 ans)

pdf du "QS-SPORT"

 

Dernier certificat médical délivré le : ......./........./................


Nom : ................................................. Prénom :................................................ N° Adhérent :.........................................

 

Date : ......./........./................

                                                                           Signature

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