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Renouvellement de licence d'une fédération sportive
Questionnaire de santé "QS-SPORT"
(à renseigner si le certificat médical à été fourni depuis moins de 3 ans)
Dernier certificat médical délivré le : ......./........./................
Nom : ................................................. Prénom :................................................ N° Adhérent :.........................................
Date : ......./........./................
Signature